Financieel-gezondheid-Hygieia

Afschaffen fiscaal declaratierecht

Naar aanleiding van de invoering per 1 januari 2015 van de integrale bekostiging (vervallen onderscheid instellings- en honorarium component binnen een tarief) bij de ziekenhuizen is door de NVZ en de FMS in een brief van 17 december 2013 gesteld dat het zelfstandig declaratierecht van de medisch specialist zou zijn afgeschaft per 1 januari 2015. Er werd in de brief impliciet uitgegaan van het vervallen van het debiteurenrisico als gevolg van het in de vorm van onderlinge dienstverlening declareren van een medisch specialistisch tarief bij een zorginstelling. Vervolgens worden een aantal elementen opgesomd die in de jurisprudentie zijn ontwikkeld in het kader van het ondernemerschap.

Het betreft de volgende elementen:

  • de duurzaamheid en de omvang van de werkzaamheden;
  • de grootte van de bruto baten;
  • de winstverwachting;
  • het lopen van ondernemersrisico;
  • de beschikbare tijd;
  • de bekendheid die naar buiten toe aan de werkzaamheden wordt gegeven.

Vervolgens wordt gerefereerd aan het vervallen van het zogenaamde “via” declareren dat kan worden gecompenseerd indien compensatie wordt gevonden in andere elementen met betrekking tot het ondernemersrisico. Het “via” declareren is een op basis van NZa regelgeving inzake het zogenaamde omzetplafond ten behoeve van een zogenaamd beheersmodel. Naast een financiële budgettering werd het “via” in tegenstelling tot het “aan” declareren gekoppeld aan het opleggen van een collectieve samenwerking van de medisch specialisten waardoor de fiscale status van ondernemers zou kunnen worden behouden. Het is echter de vraag of de toenmalige NZa regelgeving überhaupt van invloed kon zijn op de individuele fiscale ondernemersstatus van de medisch specialist. Daarnaast werd gesteld dat de compensatie voldoende substantie en gewicht moest hebben en dat louter mee-ademen met het resultaat van het ziekenhuis niet voldoende is. Het is opvallend dat het vervallen van het debiteurenrisico als zo belangrijk wordt ingeschat en niet het aantal opdrachtgevers. Verder is het opvallend de onjuiste conclusie dat het zelfstandig declaratierecht weliswaar wordt afgeschaft maar kennelijk kan herleven bij voldoende compensatie. De vraagstelling had destijds moeten zijn dat er mogelijk fiscale complicaties in relatie tot het ondernemersstatus zouden kunnen ontstaan als gevolg van het uitsluitend nog kunnen declareren vanuit een medisch specialist per 1 januari 2015 via een zorginstelling met een Wtzi toelating. Dit is ook logisch aangezien het NZa honorarium tarief niet meer bestond vanaf dat moment. De medisch specialist moest immers over de vergoeding van zijn prestatie eerst overeenstemming bereiken met de betreffende zorginstelling. Het ligt dan in de technische rede dat de medisch specialist niet afzonderlijk een tarief in rekening kan brengen bij de patiënt of de zorgverzekeraar.

Vervolgens wordt in de brief van 17 december 2013 een directe relatie gelegd tussen het behoud van het fiscale ondernemerschap en bepaalde besturingsmodellen. De besturingsmodellen zijn eigenlijk voorzettingen van het zogenaamde collectief en hebben betrekkelijk weinig met het individuele fiscale ondernemerschap te maken. De belastingdienst geeft zelf aan dat zij het fiscale ondernemerschap relateren aan de feiten en omstandigheden van de individuele situatie. Dat lijkt haast op gespannen voet te staan met collectivering. En dat klopt ook wel aangezien eigenlijk alleen de super maatschap als een transparant model werd aangemerkt door de belastingdienst. Maar dan had men ook kunnen volstaan met de aloude maatschap per medisch specialisme.

Beter was geweest als de FMS en de NVZ zich primair hadden afgevraagd of er inderdaad fiscale complicaties zich zouden voordoen en zo ja welke en op welke wijze binnen de kaders van de wetgeving en de jurisprudentie er een noodzaak zou zijn voor aanpassingen in de maatschap of individuele sfeer. Gelet op de bestaande jurisprudentie zou dat niet echt substantieel kunnen zijn. Waarschijnlijk speelden andere politieke redenen een rol. Zowel de FMS als de NVZ hechten ieder vanuit het eigen perspectief een bepaalde waarde aan de collectivering ondanks de mogelijke risico’s daarvan.

In de brief van 17 december 2013 komt de toepasselijkheid van artikel 3.5 IB niet aan de orde. In dat artikel wordt bepaald dat een zelfstandig beroepsbeoefenaar een ondernemer is en een onderneming drijft. De vraag die verder moet worden gesteld is of daarnaast nog andere juridische aspecten kunnen worden benoemd die de brief van 17 december 2013 kunnen pareren. En die zijn er.

WGBO

De wet op de behandelingsovereenkomst is een benoemde overeenkomst van opdracht die tot stand komt op het moment dat de medisch zelfstandig beroepsbeoefenaar richting de patiënt handelingen gaat verrichten in het kader van de geneeskunst. De zelfstandig beroepsbeoefenaar is opdrachtnemer en de patiënt is opdrachtgever. De zelfstandig beroepsbeoefenaar heeft recht op een wederprestatie vanuit de patiënt voor de behandeling in de vorm van loon ingevolge 7:7 artikel 461 BW. Die wederprestatie kan in de zorg ook worden voldaan de constructie vanuit een zorgverzekeraar aan de beroepsbeoefenaar of een zorginstelling.

Het afschaffen wordt gerelateerd aan de Wet marktwerking gezondheidszorg (WMG artikelen 35, 37 en 50) en een daarop NZa gebaseerde circulaire (CI-14-28c) en aanpalende beleidsregels. Daarin wordt niet gesproken over het afschaffen van het declaratierecht maar wordt recht om te declareren gekoppeld aan het beschikken over een toelating in de zin van de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi) voor een zorginstelling dan wel het beschikken over een NZa beschikking in het geval van een solopraktijk.

In combinatie bezien is er sprake van het verleggen van de wederprestatie waarop de beroepsbeoefenaar recht op heeft op grond van de behandelingsovereenkomst naar de zorginstelling die gerechtigd is deze te declareren bij de zorgverzekeraar dan wel de patiënt. Een situatie die in praktijk al jaren zo verloopt. Het enige verschil is een niet meer herkenbare honorariumcomponent die in overleg tussen de zorginstelling en de medisch specialist dient te worden vastgesteld. Maar er is wel degelijk sprake van meerdere opdrachtgevers bij het tot stand komen van elke behandelingsovereenkomst tussen de medisch specialist en de patiënt. Er is slechts sprake van een indirecte betalingsrelatie.

Debiteurenrisico

Opvallend is dat bij de meeste zorginstellingen zowel vanuit het medisch specialistisch bedrijf (in welke al dan niet transparante vorm) als ook vanuit de zorginstellingen zelf het debiteurenrisico rechtstreeks wordt neergelegd bij zowel het medisch specialistische bedrijf als ook de individuele medisch specialist. Blijft de verzekeraar of de patiënt in gebreke dan wordt dit regelrecht doorvertaald naar de medisch specialisten.

WMG, Wtzi en NZa circulaire en aanpalende beleidsregels, aanvullend verzekerde en niet verzekerde zorg

De WMG regelt de maximale hoogte van tarieven en wie bij wie deze in rekening mag brengen. Er wordt in de NZa circulaire een relatie gelegd tussen artikel 35 WMG en de voorwaarde van het zijn van Wtzi toegelaten zorginstelling. De Wtzi ziet echter uitsluiten op de verzekerde zorg in het kader van de basisverzekering. Een toelating is dus niet nodig voor aanvullend verzekerde of niet verzekerde zorg. Echter, via de NZa aanpalende beleidsregels wordt de aanvullende en de niet verzekerde zorg onder de werkingssfeer gebracht van de Wtzi. Dit staat op gespannen voet met niet alleen de formele toepasselijkheid van de Wtzi. Het is ook de vraag of de WMG en de NZa beleidsregels zich kunnen en mogen uitstrekken over vrije tarieven. In praktijk wordt soms de aanvullende en veelal de niet verzekerde zorg direct in rekening gebracht bij de patiënt. In recentelijk contact met de NZa is aangegeven dat vanaf 2017 de WMG zich nog uitsluitend kan uitstrekken over de basiszorg. Alle reden om aan te nemen dat er meerdere opdrachtgevers zijn en bij niet betalen een zeker debiteurenrisico.

Ondernemersrisico

Er heeft altijd een zekere mate van ondernemingsrisico in de financiële sfeer bestaan. Financiële zekerheid is immers ongewis gelet op overheidsbeleid (budgettering, eigenbijdrage) en het inkoopbeleid van de verzekeraars. Daar komt nog bij dat in de situatie vanaf 2015 de toelatingen voor onbepaalde tijd zijn vervangen door collectieve samenwerkingsovereenkomsten veelal voor bepaalde tijd. Dit betekent dat een samenwerkingsrelatie uiterst fragiel is en de medisch specialist zo op straat kan komen te staan.

Concluderende

De brief van 17 december 2013 is juridisch inconsistent en qua logica niet helemaal helder. Daarbij worden waarschijnlijk om andere niet benoemde motieven aspecten naar voren en door elkaar heen gehaald die juridisch en fiscaal niet in die samenhang relevant zijn als het gaat om de individuele beoordeling van de feiten en omstandigheden voor het fiscale individuele ondernemerschap. Een coöperatie en een BV zijn weliswaar ondernemingsvormen maar zijn beslist anders als het gaat om het fiscaal ondernemerschap in het kader van uiteindelijk de eenmanszaak al dan niet uitgeoefend in maatschapsverband.